Traiter la presbytie autrement
1. Une nouvelle approche thérapeutique en plein essor
La correction pharmacologique de la presbytie prend progressivement sa place dans l'arsenal thérapeutique ophtalmologique aux Etats-Unis. Depuis l'arrivée de Vuity aux États-Unis en 2021, plusieurs nouvelles formulations ont été commercialisées, portant à quatre le nombre de collyres disponibles.
La presbytie concerne environ 2 milliards de personnes dans le monde. Malgré les progrès de la chirurgie cristallinienne et des implants premium, il reste un besoin thérapeutique important chez les patients qui conservent leur cristallin naturel ou qui sont insatisfaits de leur vision de près après une chirurgie de cataracte.
L'objectif de ces traitements n'est pas de restaurer l'accommodation physiologique du cristallin. Ils cherchent plutôt à améliorer la vision rapprochée en modifiant le diamètre de la pupille, en la resserrant (myosis) selon le principe de l'effet sténopéique.
2. Les quatre collyres disponibles sur le marché américain
Vuity (Pilocarpine 1,25 %) : Myosis cholinergique, avec stimulation du muscle ciliaire. Durée d’action plutôt courte.
Qlosi (Pilocarpine 0,4 %): Même mécanisme, concentration réduite. Durée d’action plutôt courte.
Vizz (Acéclidine 1,44 %): Action cholinergique privilégiant la constriction pupillaire. Jusqu'à 8–10 h pour les formulations à action prolongée évoquées.
Yuvezzi (Carbachol 2,75 % + brimonidine 0,1 %): Myosis associé à une diminution de la contraction du dilatateur de l'iris. Jusqu'à 8–10 h d’action.
Pilocarpine : une efficacité connue, mais une durée limitée
La pilocarpine stimule les récepteurs cholinergiques, entraînant une contraction du sphincter irien et du muscle ciliaire. La réduction du diamètre pupillaire augmente la profondeur de champ et améliore la vision de près.
Les premières expériences cliniques ont montré que l'efficacité pouvait être satisfaisante, mais que sa durée ne couvrait pas toujours une journée de travail. Selon le produit et sa notice, une seconde instillation peut prolonger l'effet.
Les effets indésirables possibles comprennent les maux de tête, les douleurs sus-orbitaires, l'irritation à l'instillation, l'hyperhémie conjonctivale et une diminution de la luminosité perçue. La réduction de concentration pourrait améliorer la tolérance, notamment en limitant les spasmes ciliaires.
Acéclidine : privilégier l'effet pupillaire
L'acéclidine est présentée comme un agoniste cholinergique dont l'action serait davantage orientée vers la constriction pupillaire, avec une stimulation ciliaire potentiellement moindre qu'avec la pilocarpine.
L'objectif est de maintenir un effet fonctionnel plus longtemps, avec une durée pouvant atteindre 8 à 10 heures selon les données rapportées. L'article précise que le protocole de Vizz comporte deux instillations rapprochées pour optimiser la durée d'action.
Carbachol et brimonidine : l'association à action prolongée
Yuvezzi associe le carbachol, agoniste cholinergique, à la brimonidine, agoniste alpha-2 adrénergique. Cette dernière réduit l'action du muscle dilatateur de l'iris. L'association vise à renforcer et prolonger l'effet pupillaire du carbachol.
L'intérêt pratique est un schéma d'une instillation quotidienne par œil, selon la présentation décrite. La brimonidine pourrait également contribuer à limiter la rougeur conjonctivale, bien que cet effet ne doive pas être considéré comme garanti.
Enfin, l'article souligne l'intérêt des formulations sans conservateur de Qlosi, Vizz et Yuvezzi, particulièrement chez des patients presbytes souvent exposés à la sécheresse oculaire et aux altérations de la surface oculaire.
3. Et en pratique?
Ces collyres ne doivent pas être considérés uniquement comme une alternative aux lunettes.
Les principales situations d'utilisation envisagées sont les suivantes :
Patients qui commencent à être gênés en vision de près et souhaitent retarder le port de lunettes.
Patients ayant bénéficié d'une chirurgie réfractive cornéenne.
Patients opérés de cataracte insatisfaits de leur vision intermédiaire ou rapprochée.
Porteurs de lentilles qui souhaitent limiter le recours aux lunettes de lecture.
Patients en monovision par lentilles, chez lesquels les collyres pourraient permettre de réduire l'addition nécessaire.
Les collyres peuvent également constituer une solution transitoire entre une chirurgie réfractive et une chirurgie du cristallin. Ils offrent la possibilité de tester une amélioration fonctionnelle de la vision de près avant d'envisager une intervention irréversible.
Après une chirurgie de cataracte
Un intérêt particulier concerne les patients opérés avec un implant monofocal, ainsi que ceux dont les résultats avec un implant premium ne correspondent pas entièrement aux attentes.
Le patient myope faible qui avait l'habitude d'enlever ses lunettes pour lire peut notamment être déçu après une chirurgie visant la vision de loin. Un traitement pharmacologique pourrait améliorer sa vision rapprochée sans nécessiter immédiatement une nouvelle intervention.
Egalement certains patients présentant des cornées complexes et une qualité visuelle imparfaite à plusieurs distances. Dans ces cas, la réduction de l'ouverture pupillaire peut parfois améliorer la qualité optique, selon le profil de l'œil.
4. Quels résultats visuels attendre ?
Dans l'essai BRIO-II consacré à l'association carbachol-brimonidine, une amélioration de 39 % de la vitesse de lecture a été rapportée au test MNREAD, sans correction optique supplémentaire. Ce résultat illustre l'intérêt d'évaluer la performance fonctionnelle plutôt que de se limiter à l'acuité visuelle.
En pratique, les objectifs doivent être réalistes :
Améliorer la lecture sur smartphone, la consultation d'un menu ou la lecture d'étiquettes.
Réduire la dépendance aux lunettes pour certaines activités quotidiennes.
Prévenir le patient que la lecture prolongée d'un livre peut encore nécessiter des lunettes.
Les patients jeunes, au début de la presbytie, semblent parfois obtenir un bénéfice plus important que les presbytes plus âgés. L'expérience d'utilisation pourrait également améliorer les performances fonctionnelles, grâce à une meilleure adaptation aux distances de lecture et à l'éclairage.
5. Tolérance et sécurité : les points de vigilance
Le point de sécurité majeur concerne le risque rétinien. Avant toute prescription, l'auteur recommande un examen ophtalmologique avec dilatation pupillaire afin de rechercher les facteurs de risque de décollement de rétine. Une myopie axiale forte, même si la réfraction actuelle a été modifiée par une chirurgie réfractive, doit notamment attirer l'attention. Les collyres miotiques ne doivent pas être prescrits sans évaluation de ce risque.
6. ET eN FRANCE ?
À ce jour, aucune date de commercialisation en France n'est annoncée pour les nouveaux collyres contre la presbytie. VIZZ est le candidat pour lequel il existe un jalon réglementaire européen concret. Mais il serait prématuré de promettre une disponibilité en France en 2027 : l'autorisation européenne, puis la stratégie commerciale, doivent encore être clarifiées.
En attendant, il existe plusieurs autres alternatives:
les lentilles progressives ou multifocales,
la chirurgie laser de la cornée,
les implants multifocaux intraoculaires pour remplacer le cristallin, ou en cas de cataracte.
N’hésitez pas à en parler à votre ophtalmologiste!